Cirurgias: o valor estimado na ADSE Direta ultrapassa os 500 €? Não se preocupe.
Ao consultar uma autorização prévia para uma cirurgia na ADSE Direta, pode encontrar um encargo estimado superior a 500 €. Esse valor ainda não reflete a aplicação do limite máximo por episódio cirúrgico. O ajuste é feito posteriormente, quando o hospital ou a clínica emite a fatura.
Desde 1 de fevereiro de 2025, os beneficiários suportam um encargo máximo de 500 € por episódio cirúrgico realizado no Regime Convencionado, de acordo com as regras da ADSE. O valor que excede esse limite é assumido pela ADSE.
Porque aparece um valor superior a 500 €?
Nas intervenções cirúrgicas sujeitas a autorização prévia, os valores apresentados no Histórico de Acesso à Rede, na ADSE Direta, correspondem aos encargos previstos na Tabela do Regime Convencionado, antes da aplicação do limite de 500 €.
Por isso, o montante indicado na coluna «Encargo estimado do beneficiário» pode ser superior ao valor que efetivamente terá de pagar pelos atos abrangidos por esse limite.
Quando é aplicado o limite?
O limite é aplicado no momento da faturação pelo hospital ou pela clínica. Para esse efeito, o prestador utiliza os mecanismos previstos pela ADSE, incluindo, quando aplicável, o código «75000 – Excedente do Copagamento Beneficiário».
Este procedimento permite que a ADSE assuma o montante acima dos 500 € relativo aos atos abrangidos pelo episódio cirúrgico.
Veja dois exemplos
As tabelas seguintes mostram como os valores podem aparecer na ADSE Direta e como se aplica o limite no momento da faturação.
Exemplo 1 – Otorrinolaringologia
Estado: Deferido | Utilizado: Não
| Ato médico / Dispositivo | Quantidade | Encargo estimado do beneficiário | Encargo total máximo da ADSE |
|---|---|---|---|
| 095654 – Timpanomastoidectomia com timpanoplastia | 1 | 875,00 € | 6.225,00 € |
| 076761 – Diária de internamento de cirurgia – quarto individual | 1 | 144,00 € | 121,00 € |
| 037501 – Próteses intraoperatórias e material de osteossíntese – dispositivos auditivos implantáveis ativos: coclear (0301) | 1 | – | 17.512,29 € |
| 037501 – Próteses intraoperatórias e material de osteossíntese – dispositivos auditivos implantáveis ativos: acessórios (0380) | 1 | – | 10.501,63 € |
Os encargos estimados da responsabilidade do beneficiário, relativos à cirurgia e à diária, totalizam 1.019,00 €. Aplicando o limite aos atos abrangidos pelo episódio cirúrgico:
- O beneficiário paga 500,00 €.
- A ADSE assume o excedente de 519,00 €, além da comparticipação já prevista na tabela.
As próteses apresentadas não têm encargo indicado para o beneficiário e são financiadas à parte.
Exemplo 2 – Cirurgia geral
Estado: Deferido | Utilizado: Não
| Ato médico / Dispositivo | Quantidade | Encargo estimado do beneficiário | Encargo total máximo da ADSE | Informação adicional |
|---|---|---|---|---|
| 095710 – Gastrectomia parcial ou subtotal, com técnica laparoscópica (A) | 1 | 1.840,00 € | 5.520,00 € | – |
| 993682 – Enterólise de aderências | 1 | 155,93 € | 467,78 € | Rejeitado pela ADSE |
| 076761 – Diária de internamento de cirurgia – quarto individual | 3 | 432,00 € | 363,00 € | – |
Os encargos estimados da responsabilidade do beneficiário, relativos à gastrectomia e às três diárias, totalizam 2.272,00 €. Aplicando o limite aos atos abrangidos pelo episódio cirúrgico:
- O beneficiário paga 500,00 €.
- A ADSE assume o excedente de 1.772,00 €, além da comparticipação já prevista na tabela.
O que significa «Rejeitado pela ADSE»?
Neste exemplo, o código relativo à «Enterólise de aderências» surge com a indicação «Rejeitado pela ADSE», pelo que não foi incluído no cálculo apresentado.
A rejeição de determinados códigos resulta de uma avaliação clínica do pedido de autorização prévia, tendo em conta a informação clínica apresentada e as regras aplicáveis. Trata-se, assim, de uma decisão ponderada do ponto de vista clínico sobre a autorização desses códigos no âmbito do pedido.
A indicação geral de «Deferido» no processo não significa, por isso, que todos os atos apresentados tenham sido autorizados. É importante consultar também a informação associada a cada ato.
Nas tabelas, «–» corresponde a um campo sem valor ou informação apresentada.
O limite abrange todas as despesas?
O limite de 500 € aplica-se aos atos que integram o episódio cirúrgico, de acordo com as regras da ADSE. Outros cuidados, como consultas ou exames, podem ter encargos próprios, que não entram neste cálculo. As próteses intraoperatórias também são financiadas à parte, segundo as regras aplicáveis.
Antes da cirurgia, peça ao hospital ou à clínica um orçamento que identifique os atos incluídos no episódio cirúrgico e eventuais despesas não abrangidas pelo limite.
Recorde: um encargo estimado superior a 500 € na autorização prévia não significa que terá de pagar esse montante pelos atos abrangidos pelo limite. O ajuste é feito no momento da faturação.
